fantasmatica. Abraham ha evidenziato le analogie fra lutto e depressione e ha rimarcato che nel primo prevale il dolore, nella seconda i sensi di colpa. Per Klein ogni bambino al 6° mese attraversa una fisiologica fase depressiva dovuta alla scoperta che lo stesso soggetto può avere aspetti buoni e cattivi. Se l´ esperienza è troppo frustrante si verifica una fissazione che potrebbe influenzare la sua vita adulta. La fase maniacale per questa scuola è invece dovuta a un tentativo di risolvere gli stessi conflitti che causano la depressione. Per la scuola cognitiva la depressione sarebbe sostenuta da pensieri automatici relativi a una visione negativa di se stessi e del mondo. Tali pensieri si autoalimentano e si tende a cogliere solo i dati di realtà che confermano le proprie convinzioni. Tali pensieri si originano tramite un attaccamento insicuro alle figure genitoriali. Per gli etologici, il comportamento umano è guidato dagli istinti che sono il frutto di un apprendimento della specie attraverso le generazioni e hanno la funzione di assicurare le necessità di base e la salvaguardia della specie. Per loro i disturbi bipolari sono passati da una generazione all´ altra perché funzionali. Infatti se lieve, arricchisce la sensibilità e potenzialità del soggetto. Le fasi maniacali spingono al progresso, all´ azione, all´ innovazione e alla conquista della leadership. Tuttavia serve una fase di freno (depressione) per non far degenerare tali comportamenti in azioni imprudenti o rischiose. Così facendo si limita l´ espansione del soggetto, incoraggiando la cooperazione sociale. Test sugli animali sottolineano nuovamente l´ importanza di fattori genetici e ambientali. Perdita reali o simbolici, malattie, incidenti ma anche eventi positivi possono scatenare episodi depressivi soprattutto se è il soggetto è biologicamente vulnerabile. Se il carico genetico è di minor peso la comparsa del disturbo richiede un maggior numero di eventi esterni rispetto a chi ha un peso genetico maggiore. L´ insorgenza del disturbo può essere preceduta anche di anni, da una serie di sintomi come cefalea, disturbi del sonno, irritabilità per-mestruale ecc... Episodio depressivo: secondo il DSM per diagnosticarla servono una serie di 5 sintomi su 9 e uno di questi deve essere l´ umore depresso o una marcata diminuzione di interesse per almeno 2 settimane. Lo stato non deve essere dovuto all´ abuso di sostanze, a un lutto o a farmaci. Inoltre i sintomi devono devono causare una sofferenza significativa o un importante calo di funzioni. Può avere un esordio improvviso ma è è più spesso preceduto da labilità emotiva, insonnia, cefalea senza una particolare compromissione lavorativa e sociale. Nel periodo di stato il paziente si sente triste, cupo, sfiduciato, pessimista e spesso disperato. Talvolta ha un malessere fisico. In alcuni casi è agitato, irritabile, ansioso. L´ umore è solitamente statico. Si diventa insensibili agli eventi esterne ha una anedonia (non avverte esperienze piacevoli). E´ annoiato e indifferenze. Si sente la mancanza di sentimenti anche verso le persone amate. L´ attività motoria è rallentata. Il soggetto appare stanco, trascurato e una perenne espressione di dolore. Il linguaggio è povero e non fluido impegni lavorativi e rapporti sociali sono trascurati. Nei casi più gravi rimane a letto per l´ intera giornata. In casi estremi subentra un arresto psicomotorio ovvero il paziente rimane immobile nel letto , muto, non reagisce e non si nutre. Altri hanno un agitazione motoria e non stanno fermi. Le funzioni cognitive sono alterate. Si sente confusione. I contenuti dei pensieri sono dolorosamente cristallizzati su pochi argomenti. Manca inoltre la concentrazione. In alcuni i pensieri sono precipitosi e disordinati. Caratteristico è il deficit soggettivo della memoria di fissazione e rievocazione. Questo fenomeno è più accentuato negli anziani. Per il paziente tutto si svolge al rallentatore. E´ compromessa la capacità di proiettarsi nel futuro. Per quanto riguarda il contenuto del pensiero, il soggetto ha una visione negativa di se stesso: si sente incapace , fallito, inferiore. Sono scarsamente influenzabili dalle rassicurazioni. Sono presenti idee ipocondriache. Comuni sono le idee di colpa. Raramente c´ è un sentimento di autocommiserazione che porta ad attribuire ai propri cari il proprio stato. Nel 40% dei casi tali idee si possono trasformare in deliri congrui alla tonalità depressiva che hanno a che fare con i temi della colpa, la dannazione, la povertà e la rovina. Non è raro il riscontro di deliri incongrui, nelle forme più gravi sono presenti disturbi psicosensoriali (illusioni o allucinazioni). Tale stato globale, può spingere il soggetto al suicidio (nel 15% dei casi sono messe in atto le idee e i propositi che non sono dunque da trascurare). Talora giunge inaspettato, altre volte è manifestata in anticipo. Sono presenti alterazioni neurovegetative: insonnia con risvegli notturni, sonno non ristoratore, riduzione o perdita dell´ appetito, disturbi alla sfera sessuale. Gli episodi hanno una durata spontanea di 6-12 mesi. La risoluzione può essere improvvisa o più spesso graduale . Nel 30, 40% dei casi si instaura in seguito una sintomatologia residua (labilità emotiva, irritabilità, pessimismo, riduzione libido ecc...) che possono compromettere il funzionamento sociale e lavorativo. La consapevolezza di essere ammalati è di genere conservata . Nelle formi gravi, essa manca.

esistono diverse varietà cliniche: Depressione con melanconia: corrisponde alla depressione classica. I sintomi sono gravi e c´ è una buona risposta ai trattamenti somatici e c´ è assenza di evento scatenante. Ci sono idee di colpa, rallentamento motorio, miglioramento serale, insonnia terminale. Depressione con caratteristiche atipiche: l´ umore è reattivo e muta in relazione ad eventi esterni, c´ è un´ eccessiva sensibilità al rifiuto,c´ è insonnia, iperfagia. E´ difficile da trattare. Depressione con manifestazioni psicotiche: costituisce il 10% dei casi. Si caratterizza per deliri congrui o incongrui, allucinazioni. Si manifesta in persone con un forte carico genetico e comporta un alto rischio di suicidio. Richiede spesso l´ ospedalizzazione. Tali sintomi psicotici possono essere indice di uno stato misto. Depressione con manifestazioni catatoniche: c´ è un grave rallentamento che può giungere alla catalessia. Possono concomitante i movimenti stereotipati e l´ assunzione di posture bizzarre. E´ una forma grave che richiede il ricovero in ambito specialistico Sindrome di cotard: è oggi raro. C´ è una fase iniziale con ansia e depersonalizzazione, compaiono poi i deliri di negazione: il paziente è convinto che il suo corpo sia pietrificato e che alcuni suoi organi non esistono più. Si associano deliri di immortalità e dannazione. Non sono rari tentativi di suicidio o automutilazione. Depressione ipocondriaca, depressione mascherata e depressione ansiosa: sono considerate o come una condizione di comorbidità tra disturbi dell´ umore e ansia oppure come disturbi d´ ansia o somatizzazioni con associata demoralizzazione secondaria. Depressione nell´ infanzia e nell´ adolescenza: nell´ infanzia accanto ai sintomi classici sono presenti irritabilità, agitazione, disturbi somatici, la paura della scuola ed eccessivo attaccamento ai genitori. Nell´ adolescente prevalgono irritabilità, comportamenti antisociali, la sensibilità al rifiuto e la chiusura sociale. Sono frequenti la comparsa di sintomi psicotici e le condotte autolesive Depressione nel senium: sono in genere recidive di un disturbo dell´ umore . Prevalgono agitazione, ansia, disforia, preoccupazioni ipocondriache,sensi di colpa. C´ è un elevato rischio di cronicizzazione. Hanno un particolare rilievo gli eventi stressanti (lutti, pensionamenti ec...) Depressione cronica: persiste per oltre due anni. Si verifica soprattutto in donne e anziani. Sono predisponenti il temperamento premorbodo di tipo depressivo, l´ insorgenza tardiva la lunga durata degli episodi precedenti e la concomitanza di patologie fisiche. Depressione con esordio in gravidanza e nel post-partum: colpisce circa il 10% delle donne durante la gravidanza ma colpisce soprattutto quelle che già soffrivano di depressione maggiore. Solitamente si verifica dopo il parto una demoralizzazione caratterizzata da labilità emotiva e facilità al pianto. Tale stato si risolve in una decina di giorni. Più rara è la psicosi puerperale caratterizzata da sintomi psicotici, agitazione, disorientamento, idee di suicidio. Può essere molto pericolosa Depressione secondaria: insorge dopo disturbi fisici o dopo l´ assunzione di farmaci e/o sostanze.

L´ episodio maniacale: presenta un umore anormalmente elevato, espansivo o irritabile che dura più di una settimana. Non è legato all´ uso di sostanze e causa compromissioni sociali e lavorative. Ha un esordio più rapido rispetto alla depressione ed è preceduto 3-4- giorni prima da iperattività, espansività, loquacità, aumento delle energie. Nel periodo di stato il paziente è allegro, euforico, ottimista. Si entusiasma per poco, si sente bene , è aperto mentalmente . L´ umore è però instabile e sono sufficienti piccole frustrazioni perché compaiano esplosioni di rabbia,irritazione e aggressività. Un ricordo doloroso può provocare perfino idee suicidare. Le oscillazioni dell´ umore sono brevi. L´ attività motoria è aumentata, la mimica è vivace e mutevole. E´ irrequieto, impulsivo. Si veste in modo bizzarro. Nelle forme gravi il paziente è disordinato e trasandato. C´ è un aumento della produzione. In primo momento risulta piacevole e seduttivo ma in breve diventa intollerabile perché non tiene conto delle esigenze altrui, è invadente, inopportuno, sconveniente e prolisso. Quando il disturbo si intensifica l´ attività diventa confusa e l´ azione diventa improduttiva. Frequente è la convinzione di avere capacità artistiche e mette inoltre in atto comportamenti pericolosi o illegali. Spendono aldilà delle proprie possibilità. Nei casi più gravi non esistono più regole , tutto è considerato semplice e realizzabile. Il paziente è logorroico ed è capace di parlare per ore senza seguire un filo logico. Le funzioni cognitive appaiono al paziente aumentate mentre in realtà c´ è una diminuzione della concentrazione, della sintesi e della riflessione. C´ è una scarsa capacità di fissazione di un episodio.

Il paziente vive solo nel presente, ogni progetto e idea vengono considerati come già realizzati. Il contenuto del pensiero è concentrato su idee di grandezza relative a forza fisica, aspetto estetico, denaro ec... Tra il 45% e il 75% dei pazienti, manifesta deliri che possono essere congrui (con tematiche genealogiche, politiche, tematiche mistiche, finanziarie...) o non (persecuzione, convinzione di essere condizionati dall´ esterno...). in quest´ ultimo caso, soprattutto se si è alle fasi iniziali, non facile distinguerlo da uno schizofrenico. Nelle forme più gravi può esserci un offuscamento della coscienza e sintomi catatonici. Ci sono alterazioni neurovegetative: mancata riduzione del sogno che può giungere all´ insonnia totale. C´ è inoltre una iperattività sessuale, aumenta l´ appetito ma il soggetto dimagrisce per via dell´ alta attività. Alcuni studiosi hanno individuato 3 gradi:

• stadio I: euforia, idee di grandezza, iperattività • stadio II: labilità dell´ umore, agitazione motoria, deliri di grandezza • umore III: attività frenetica, deliri bizzarri, allentamento nessi associativi

La durata spontanea varia da pochi giorni a 4-6 mesi. Non ha consapevolezza della malattia.

Le varianti non hanno forma autonoma ed è possibile il passaggio dall´ una all´ altra. Mania euforica: è in primo piano l´ eccitazione istintiva, emotiva ed affettiva. Si sente energetico mania disforica: malumore, rabbia, litigiosità e atteggiamenti arroganti. Se contrastato può reagire con violenza verbale o fisica mania agitata: il paziente è irrefrenabile, non avverte stanchezza. L´ agire è però inconcludente mania delirante: spesso ad esordio brusco, ci sono alterazioni formali e del contenuto del pensiero con deliri congrui o incongrui Mania confusa: c´ è una accelerazione del pensiero che giunge a una fuga delle idee, il soggetto perde la capacità del proprio agire che diventa incoerente e confuso. Raramente sorge all´ improvviso. Questa varietà è spesso favorita dall´ abuso di alcool o sostanze. Mania mono e oligo sintomatica: è una forma rara. Si riscontra in soggetti con età avanzata , soprattutto donne, con concomitanti disturbi cerebrali. Il decorso è cronico. Talora il quadro è dominato da un unico sintomo mania da lutto: insorge in concomitanza con la perdita di una persona cara. Sono presenti idee megalomatiche relative all´ evento luttuoso (deve essere il più bel funerale di sempre) manie nell´ infanzia e nell´ adolescenza: in epoca infantile prevalgono l´ instabilità dell´ umore con irritabilità, impulsività, aggressività. Difficile la diagnosi differenziata con il deficit d´ attenzione. Nell´ adolescente i cambi di umore sono più rapidi. C´ è un´ iperattività motoria associata a condotte antisociali e ad abuso d´ alcool o sostanze Mania nel senium: i sintomi sono più sfumati e c´ è un maggiore rischio di cronicità. L´ umore è disforico, sono comuni deliri congrui o più spesso incongrui. Mania cronica: l´ umore è continuamente disforico-irritabile. Si cerca di soddisfare immediatamente i propri desideri. Non sono consapevoli del loro stato e rifiutano le cure e subiscono un decadimento delle funzioni cognitive con compromissione dei livelli di adattamento lavorativo e sociale. Mania ad esordio post-partum: rischio elevato nelle donne che ne hanno già sofferto e che hanno familiarità con un disturbo bipolare Mania secondaria: insorge dopo affezioni fisiche, cerebrali e non, e assunzione di farmaci o sostanze.

Nell´ ipomania, è prevista una durata minima inferiore (4 giorni) rispetto alla mania con la quale condivide i sintomi (anche se meno gravi) . Il quadro può essere complicato dall´ assunzione di alcool e benzodiazepine. Ha scarsa consapevolezza della malattia; in genere la si ritiene una reazione fisiologica dopo il precedente episodio depressivo. Gli stati misti sono caratterizzati dalla concomitanza di sintomi maniacali e depressivi quasi tutti i giorni per almeno una settimana. Causano compromissioni sociali e lavorative. L´ umore è labile, il soggetto sente ansia, irritabilità, e meno spesso confusione. Esistono tre forme

• stati misti classici: rapida e continua variazione di 3 coppie di sintomi antitesi relativi a umore, psicomotricità e ideazione. Se si modificano verso la stessa direzione si hanno forme pure di depressione o mania altrimenti ci si trova di fronte agli stati misti ( esempio: umore depresso ma con agitazione motoria e accelerazione del pensiero)

• stati misti psicotici: hanno sintomi come deliri, allucinazioni, sentimenti di depersonalizzazione. Non di rado si evolvono verso forme croniche deliranti

• stati misti attenuati: sintomatologia completa di una delle due polarità e da sfumati sintomi contro- polari. La più comune è la sindrome depressiva mista ovvero un depresso con umore instabile , irrequieto dal punto di vista motorio, loquace e con iperattività sessuale.

Gli stati misti possono alternarsi con fasi ipomaniacali e depressive o solo con fasi depressive. Sono più frequenti fra le donne. Si ritiene che l´ insorgenza e il mantenimento di questi quadri sia da correlare o alla presenza di alterazioni organiche del SNC o a una dipendenza da sostanza. La complicanza più grave è il rischio di suicidio e d´ abuso di sostanze. La durata spontanea di ciascun episodio varia da 3 mesi a 1 anno. Marcato è il disadattamento socio-lavorativo.

La predisposizione verso i disturbi dell´ umore si manifesta anche con le caratteristiche stabili del temperamento. Quello affettivo si connota per i livelli d´ energia, per la qualità dell´ umore e per l´ intensità con cui i sentimenti ed emozioni vengono vissuti. Esistono 4 tipi di temperamenti affettivi: ✗ Temperamento ipertimico: umore ed energie elevati. I soggetti sono allegri ma se contrariati diventano

irritabili. Hanno alta autostima e sono resistenti alla fatica. Sono estroversi, espansivi, loquaci e raggiungono facilmente il ruolo di leader. In alcuni soggetti prevale la scarsa tenacia e non portano a termine i compiti. Altri si dedicano ad azioni pericolose. Non riconoscono di essere sopra le righe.

✗ Temperamento depressivo: hanno un umore stabilmente flesso e poche energie. Sono abitualmente tristi,cupi, pessimisti, insicuri. Hanno in genere pochi amici e una vita sentimentale limitata. Necessitano di molto sonno. E´ il temperamento affettivo più diffuso e colpisce solitamente le donne.

✗ Temperamento ciclotimico: continue oscillazioni dell´ umore e dell´ energie. Le oscillazioni sono improvvise, brevi e non gravi. E´ comune fra gli artisti. Tale temperamento esercita un´ influenza negativa e conduce a uno stile di vita burrascosa. La situazione è aggravata in caso di dipendenza da sostanze. Solitamente non hanno consapevolezza della malattia.

✗ Temperamento irritabile: alta energia, umore disforico e collerico. Sono soggetti introversi, scontrosi, critici. Non tollerano gli scherzi e sono a rischio dipendenza.

Nel DSM considera il 2° e il 3° ma solo se molto intensi e se interferiscono con la vita dell´ individuo.

I disturbi depressivi vengono distinti in base alla polarità, esclusivamente depressiva e al decorso episodico o continuo. Quelli unipolari sono:

Depressione maggiore, episodio singolo: pazienti con un unico episodio depressivo. Talvolta si tratta di un episodio isolato ma più spesso è l´ esordio di una patologia complessa che potrà avere un decorso di tipo unipolare (solo episodi depressivi)o bipolare (depressivi e (ipo)maniacale). Può diventare cronico, soprattutto se l´ esordio è tardivo.

Depressione maggiore, ricorrente: presenza di due o più episodi depressivi separati da un periodo di benessere da almeno due mesi e dalla mancanza di fasi maniacali o miste spontanee. In alcuni pazienti le singole fasi sono intervallate da diversi anni di eutimia, in altri si manifestano a grappolo con episodi ravvicinati e poi anni di benessere

Disturbo distmico: c´ è una presenza più o meno continuano per almeno 2 anni di un umore depresso e una riduzione dell´ appetito o iperfagia, e/o insonnia o ipersonnia. L´ esordio può essere precoce o tardivo. Spesso né il pazienti, né i familiari sono consapevoli della malattia. Le manifestazioni sono simili alla depressione classica ma più attenuata. I pazienti tendono all´ introspezione, spesso hanno preoccupazioni ipocondriache e nei rapporti sono tesi ed esigenti. Comune è la comorbidità con altre patologie (Doc e ansia). Può esserci una temporanea sovrapposizione di un episodio depressivo maggiore che è molto rischiosa.

Disturbo depressivo minore: episodi depressivi che durano almeno due settimane che presentano sintomi tipici della depressione maggiore che provocano disagio. Non devono essere presenti in anamnesi precedenti episodi (ipo)maniacali e depressivi maggiori. E´ più comune fra le donne.

Disturbo depressivo breve ricorrente: caratterizzato da episodi depressivi multipli con sintomatologia piena ma di durata minore alle due settimane. Non è in relazione al ciclo mestruale ma causa disagio. Non devono essere presenti precedenti fasi (ipo)maniacali e depressive maggiori. E´ piuttosto diffuso.

Disturbo disforico premestruale: caratterizzato da labilità dell´ umore, ansia, irritabilità, riduzione degli interessi, difficoltà di concentrazione, alterazioni del sonno e dell´ appetito.

Fra i disturbi bipolari (alterazioni fasi maniacali, miste, depressive) troviamo: Disturbo bipolare I: è la forma più grave di disturbo dell´ umore. C´ è piena sintomatologia in tutti gli episodi. Nel

decorso spontaneo i singoli episodi hanno durata regolare di 3-4 mesi per la mania e 6-8 per la depressione. L´ età di esordio è fra i 15 e i 40 anni. Non è rara la comparsa in epoca prepuberale. La polarità d´ esordio, è più frequentemente di tipo depressivo. Il numero di episodi totali vissuti dalla persone vanno dai 2-3- ai 30 e oltre. La familiarità, l´ insorgenza precoce , la frequenza di condotte autolesioniste, la facilità della cronicizzazione confermano la gravità della forma.

Disturbo bipolare II: almeno un episodio depressivo maggiore alterato con almeno un episodio (ipo)maniacale spontaneo. Rispetto alla modalità precedente, l´ età d´ esordio è tardiva, gli episodi durano meno, più frequente comorbidità e c´ è un maggior rischio di ricorrenza stagionale. E´ frequente l´ abuso di sostanze. Può avere ripercussioni positive e se prevale la sintomatologia ipomaniacale è lieve e prolungata.

Disturbo ciclotimico: rapida e continua alternanza di fasi depressive e (ipo)maniacali e non c´ l´ episodio pieno. L´ esordio è precoce. E´ simile al temperamento ciclotimico ma più intensa. Frequente è l´ abuso di sostanze o stimolanti.

Nella maggior parte dei pazienti le diverse fasi si susseguono con una certa regolarità e la profilassi con i sali di litio darebbe risultati significativamente superiori nei soggetti in cui l´ ipomania precede la depressione. Rispetto ai soggetti in cui la depressione è seguita dall´ ipomania. Nelle fasi iniziali si verifica una spontanea e progressiva contrattazione dell´ intervento libero il cui numero tende in seguito a stabilizzarsi. Specificatori di decorso sono:

Disturbo affettivo stagionali: caratterizzato dalla ricorrenza stagionale degli episodi depressivi in autunno/inverno ed eutimia o (ipo)mania in primavera/estate. Nell´ episodio depressivo prevalgono apatia, mancanza di energie, disturbi somatici ed eccessivo bisogno di sonno. Il trasferimento in una zona calda favorisce la remissione spontanea. Il disturbo ha maggiore incidenza fra le donne ed è più comune tra i pazienti con patologia bipolare di tipo II.

Disturbo bipolare a cicli rapidi: frequente alternanza di fasi di opposta polarità, almeno 4 in un anno, separate da un periodo di remissione parziale o completa di minimo due mesi. Gli episodi espansivi sono lievi e quelli depressivi più gravi. Legato solitamente al bipolare II. Il passaggio dalla depressione al maniacale è rapido. Il passaggio inverso è più lento. Rispondono scarsamente ai trattamenti preventivi. E´ più comune fra le donne e l´ evoluzione di tale modalità avviene verso i 40 anni. Fattori predisponenti sono la disfunzione dell´ asse ipotalamo-ipotifisi-gonadi e l´ ipotiroidismo clinico o sub-clinico.

Nei pazienti con depressione unipolari si possono utilizzare farmaci antidepressivi per lunghi periodi e a dosi elevate. Nei pazienti con disturbi bipolari, gli antidepressivi devono essere prescritti con cautela allo scopo di evitare lo scatenarsi di episodi espansivi. Alcuni autori ritengono la distinzione artificiale e parlano piuttosto si spettro dei disturbi dell´ umore che riesce a spiegare le forme parziali. Lo spettro va dal temperamento depressivo fino agli stati misti psicotici.. si considerano anche i sintomi isolati e si ottimizza il monitoraggio del decorso nonché la programmazione del trattamento.

Nella pratica non è sempre facile distinguere tra le diverse forme di disturbo dell´ umore. Dunque bisogna ricordare elementi come la durata minima della patologia per diagnosticarla, l´ intensità della sintomatologia e la modalità di manifestazione. Talvolta è difficile distinguerli dallo spettro schizofrenico. In questo caso per fare la diagnosi di disturbo dell´ umore bisogna osservare la familiarità, il buon adattamento socio-lavorativo prima dell´ insorgenza del disturbo, se ci sono già stati episodi depressivi o espansivi. E´ utile anche la coloritura dei deliri e l´ assenza di sintomi negativi. Nel caso di dubbio è preferibile posporre la diagnosi. Può generarsi confusione anche con il disturbo di adattamento. La differenza si basa su: la presenza o meno di un evento scatenante nei 3 mesi precedenti all´ esordio e l´ incompletezza dalla sintomatologia depressiva. Nell´ ansia generalizzata mancano le idee di suicidio, le alterazioni del sonno, dell´ appetito e della libido. L´ esordio brusco, la familiarità, e la presenza di sintomi dell´ umore la distinguono da una sindrome antisociale o borderline nell´ adolescente. Nella depressione secondaria, la familiarità è in genere negativa, l´ esordio è brusco e c´ è dietro un fattore organico. I test come TAC, RMN aiutano inoltre a distinguere i disturbi dell´ umore dalla demenza senile. La morte di una persona cara, è seguita da una reazione fisiologica che è il lutto che si risolve spontaneamente ad un anno. In questo caso non ci sono però il rallentamento psicomotorio, le idee di suicidio, manifestazioni psicotiche e alternanza diurna nel lutto. Di può complicare in episodio depressivo maggiore.

I disturbi dell´ umore causano gravi danni nell´ adattamento lavorativo, sociale a causa della mutevolezza dell´

umore. Nella fasi espansive non si rispetta l´ orario e si hanno reazioni irriguardose che possono causare il licenziamento o rovinano l´ immagine del libero professionista. Nella fase depressiva il soggetto è pessimista, incerto, non in grado di prendere decisioni e ha atteggiamento vittimistici che possono ostacolare il raggiungimento o il mantenimento di un lavoro. Si rischia l´ isolamento sociale, il deterioramento dei propri rapporti personali. In particolare è l´ ambito affettivo a sentire il maggiore peso: in tali soggetti è più elevata la percentuale di celibi/nubili e divorziati rispetto alla popolazione generale. I disturbi dell´ umore possono peggiorare affezioni organiche concomitanti. Il rischio di suicidio è più elevato, tuttavia non esistono cure mirate per le condotte suicidarie. E´ più comune fra gli uomini ma le donne fanno più tentativi di suicidio. Anche le condotte autolesive sono frequenti, soprattutto nei maschi adolescenti o anziani. Il rischio è maggiore quando si abusano di alcool e c´ è una comorbidità con disturbi d´ ansia. Comune è l´ associazione con le condotte di abuso sopratutto alcool. L´ assunzione di marijuana sembra favorire l´ insorgenza di disturbi bipolari. In fase maniacale si tende ad usare la cocaina. In alcuni soggetti sono le sostanze a scatenare gli episodi, in altri è il disturbo dell´ umore a spingere verso la dipendenza. Anche in questo caso è utile la prevenzione. Elevata è la frequenza alla cronicità dei disturbi dell´ umore. Prognosi negative sono l´ associazione fra depressione e disturbi distimico, la comorbidità con patologie mediche , l´ abuso di sostanze, la scarsa adesione alle cure e la presenza di conflitti familiari. Nelle forme bipolari, fino al 70% dei pazienti manifesta recidive multiple. L´ evoluzione sfavorevole è legata a stati misti, decorso a cicli rapidi, alla comorbidità di altre patologie e abuso si alcool.

Schizofrenia E´ caratterizzata da decorso cronico, sintomi psicotici e progressivo deterioramento. Il passato fu definita dementia praecox. Blueler sostiene che la schizofrenia ha più ampio spettro. Distingue inoltre fra sintomi primari (compromissione della funzione associativa del pensiero, l´ autismo, l´ appiattimento affettivo) e secondari (allucinazioni e deliri). Sullivan considerò l´ isolamento sociale come una delle cause fondamentali della schizofrenia. E´ un importante problema sanitario. Ha un tasso di incidenza basso e la prevalenza è uguale per maschi e femmine. Il picco è fra 15-25 per gli uomini, 25-35 per le donne. Nelle donne il decorso è più favorevole,con una minore incidenza di sintomi negativi e un migliore funzionamento globale a lungo termine. C´ è un rischio superiore nei nati nei mesi invernali. Sono presenti anche fattori genetici per determinare la patologia. E´ presente in tutti i contesti sociali e culturali anche se nei paesi industrializzati c´ è una maggiore incidenza nelle classi meno agiate. Secondi alcuni il contatto con una nuova cultura agirebbe come fattore favorevole: alcune culture sono più o meno predisponenti. Per altri ancora è una malattia destinata a scomparire. L´ eziopatogenesi è sconosciuta. Si ipotizza una vulnerabilità a fattori ambientali predisponenti( eventi stressanti, cause fisiche o traumatiche, infezioni virali durante il periodo gestazionale- secondo trimestre). Un´ altra ipotesi è relativa a un´ alterazione nei processi neuro sviluppo cerebrale. Freud sosteneva che la schizofrenia rappresenta una risposta regressiva a conflitti con le figure significative e una fissazione a fasi molto precoci. La regressione comporta il ritiro dell´ investimento libidico dagli oggetti esterni e il ritorno a uno stato auto erotico. I vari sintomi hanno un significato simbolico per i vari pazienti. Particolari relazioni famigliari sono un ulteriore fattore di rischio. La teoria del doppio legame di Bateson afferma che un contesto familiari che comunica in maniera paradossale favorisce un ritiro in un stato psicotico per sfuggire alla confusione. Un´ altra teoria afferma che le manifestazioni cliniche sono dovute all´ iperattivazione dei sistemi dopaminergetici. Gli studi hanno dimostrato alterazioni morfologiche cerebrali e neurofisiologiche.

I bambini e gli adolescenti che in seguito svilupperanno un disturbo schizofrenico sono l´ introversione, l´ elevata sensibilità e le difficoltà nelle situazioni sociali. Presentano scarsa motivazione, ridotta capacità di stato emotivo e lievi difficoltà a mantenere l´ attenzione. Negli adolescenti risaltano lo scarso desiderio di relazioni sociali a volte hanno un disturbo di personalità schizofrenico o schizotipico (25% dei casi). Per tale ragioni alcuni autori parlano di spettro della schizofrenia. Le molteplici manifestazioni cambiano da individuo a individuo e si modificano nel tempo. Il soggetto può presentare uno stato di eccitamento incontrollato, agitato oppure apparire rallentato. Il paziente ha alterazione funzionali della motricità: appare rigido e si oppone ai tentativi di movimenti (catatonica)

o mantiene a lungo la stessa posizione (catalessia). In queste condizioni è difficile alimentarlo. Comuni sono i movimenti rapidi e involontari, l´ obbedienza automatica, l´ ecoprassia (imitazione gesti), bizzarrie, stereotipie ecc... Comuni sono i disturbi della percezione particolarmente le allucinazioni (quelle uditive sono le più frequenti). Tipici sono le voci dialoganti tra loro e l´ eco del pensiero. Rare sono le cenestetiche caratterizzate da una percezione allucinatoria di alcune parti del corpo. Sono presenti disturbi del contenuto del pensiero che variano da vaghe idee a idee deliranti e bizzarri. Spesso sono di tipo persecutorio, raramente grandiosi,nichilistici, somatici.tipici anche i deliri di controllo. Sono presenti anche disturbi della forma del pensiero distinti in positivi: (allentamento nessi associativi, incoerenza, neologismi) e negativi( blocco, perseverazione). C´ è difficoltà a simbolizzare. L´ umore è appiatto, incapace di mostrare segni di espressione emotiva. Ci può essere inibizione dell´ iniziativa. Comune è il deterioramento delle capacità cognitive quali l´ attenzione, la memoria e l´ apprendimento. I sintomi sono dunque divisi in: ✔ sintomi positivi: allucinazioni il delirio, disturbi formali del pensiero ✔ sintomi negativi: apatia, alogia (povertà di linguaggio), ritiro sociale, anedonia Alcuni propongono una divisione della schizofrenia in: • tipo I: pazienti con sintomi positivi, decorso acuto, buona risposta al trattamento • tipo II: pazienti con sintomi negativi, decorso cronico e scarsa risposta agli antipsicotici. Questa suddivisione non viene attualmente inclusa nel DSM che individua invece 5 sottotipi: ✗ paranoide: deliri a contenuto persecutorio e allucinazioni. L´ esordio è tardivo, un minor deterioramento cognitivo e una minore riduzione della funzionalità socio-lavorativa. ✗ Disorganizzato: comportamento primitivo, disinibito, ricco di smorfie, l´ eloquio è disorganizzato, affettività appiattita. L´ esordio è precoce. ✗ Catatonico: comune fino a qualche decenni fa, oggi è raro nei paesi industrializzati. Presenti catalessia, negativismo estremo, posture bizzarre, movimenti stereotipati. ✗ residuo: sintomatologia negativa, sfumata ma persistente; i deliri e le allucinazioni ✗ indifferenziato: altrimenti non classificabili. L´ esordio comporta un cambiamento subdolo (fase prodromica) e ha una durata variabile. La comparsa dei sintomi è in posta in relazione a eventi normali ma a cui il soggetto non riesce ad adattarsi. Si ha un progressivo isolamento sociale, una riduzione dell´ igiene, della motivazione e manifesta nuovi interessi eccentrici. Sono presenti convinzioni bizzarre o magiche, linguaggio insolito, distraibilità, irritabilità e ansia libera. Frequenti sono i sintomi somatici quali cefalea, astenia, dolori muscolari. La fase seguente è quella attiva in cui sono evidenti i sintomi psicotici. Segue la fase residua che ricorda la prima fase. C´ è una marcata compromissione socio-lavorativa. Il decorso varia in base all´ episodicità (basata sulla fase attiva) e la persistenza di sintomatologia intercritica. Decorsi possibili sono: • episodico con sintomi residui: ripetersi di fasi attive e dal persistere di sintomi residui • episodico senza sintomi residui: prive di sintomatologia clinicamente significativa. • Continuo: permanenza si sintomatologia di stato • episodio singolo: con remissione completa o parziale. La prognosi favorevole è definita da un ridotto numero di ricadute, da ridotta ospedalizzazione e da un soddisfacente funzionamento sociale e lavorativo. E´ inoltre associata ad esordio tardivo, buon funzionamento sociale premorboso, prevalenza sintomi positivi, buon sostegno ec... Quanto più è breve il periodo intercorrente tra l´ esordio dei sintomi e il primo trattamento antipsicotico, tanto meglio sarebbe il decorso a lungo termine del disturbo. L´ incidenza di suicidio è maggiore rispetto a quello della popolazione generale. Circa la metà tenta il suicidio nel corso della malattia. Viene infatti sottovalutata una sintomatologia depressiva clinicamente significativa. Il suicidio può essere dovuto anche a un imperativo di un´ allucinazione uditiva. Anche la consapevolezza di malattia può portare al suicidio. Possibili complicanze sono l´ abuso di sostanze utilizzate a scopo autoterapeutico. La diagnosi è difficile; devono essere presenti almeno due sintomi fra quelli positivi e negativi per almeno un mese. Ci deve essere una compromissione totale del paziente. La malattia deve essere presente da almeno 6 mesi. Psicosi breve: dura meno di un mese Disturbo schizofreniforme: almeno un mese, ma meno di 6. Per quanto riguarda a differenziazione con altri disturbi psicotici con deliri non bizzarri della durata di almeno un

mese, senza altri sintomi di rilievo della schizofrenia. La psicosi reattiva breve: rapida insorgenza di sintomi psicotici, in relazione a eventi stressanti. Grave allentamento dei nessi associativi Il disturbo schizofreniforme:si distingue per le acuzie sintomatologiche e per la durata breve delle manifestazioni della fase prodromica e della fase attiva. Dura meno di sei mesi. Spesso è una diagnosi provissoria Il disturbo schizoaffettivo: sono presenti contemporaneamente una sindrome affettiva maggiore e i sintomi del criterio A della schizofrenia. Il disturbo psicotico indotto: è relazione con una o più persone le quali hanno già sviluppato un delirio Il disturbo psicotico non altrimenti specificato: tutti i casi che non soddisfano le condizioni dei disturbi psicotici. Per differenziarlo da un disturbo dell´ umore, bisogna considerare la storia clinica del paziente, l´ età di esordio, il grado di adattamento sociale, la presenza di familiarità con la schizofrenia ecc... Può crearsi a volte confusione anche per i disturbi d´ ansia. Per quanto riguarda i disturbi di personalità bisogna considerare l´ ambito temporale. Sintomi psicotici sono presenti anche in alcune forme di dipendenza o malattie.

Sindrome schizoaffettiva Condizione morbosa in cui sono associate una componente affettiva e una condizione schizofrenosimile (deliri, allucinazioni). Tali condizioni possono comparire o no contemporaneamente ma devono essere indipendenti in ogni caso. Il DSM oltre a ciò richiede per la diagnosi anche che il apziente abbia presentato in passato o sintomi pscitici in assenza di rilevanti alterazioni dell´ umore. Nella letteratura america, le sindromi in oggetto vengono spesso fatte rientrare nell´ ambito dell´ una o dell´ altra delle psicosi maggiore. Un approccio diverso vede le sindromi schizoaffettive costituiscono un´ entità diagnostica autonoma delle due psicosi maggiori.. infine è stato ipotizzato un continuum di condizioni psicotiche. Le donne sono leggermente più affette di questi disturbi rispetto agli uomini. L´ età di esordio è fra i 24 e i 27 anni. Le sindromi schizoaffettiva, hanno una maggiore affinità con la schizofrenia. Il peso dell´ eredità omotipica non è molto rilevante. Non si conoscono bene i fattori enziopatologici della malattia. L´ ICD-10 individua tre sottotipi di sindrome:

1) Maniacale: umore elevato o irritabile, eco del pensiero e)o deliri di controllo, voci di natura allucinatoria, deliri persistenti

2) Depressiva: depressione dell tono dell´ umore, perdita di interessi e/o riduzione di energie, dell´ attenzione, dell´ autostima, idee di colpa, almeno uno dei sintomi schizofrenici

3) misto: presenza contemporanea di una sindrome affettiva e di uno dei seguenti sintomi: deliri bizzarri, allucinazioni, comportamento catatonico ec...

il DSM distingue fra bipolare e depressiva (senza sindrome maniacale o mista). Il decorso &aamp;#232; in genere episodico : la durata dei singoli episodi è variabile. Le forme depressive hanno episodi più lunghi. Presente anche una instabilità diagnostica. La diagnosi comunque non esclude che il paziente possa presentare in seguito episodi affettivi o schizofrenici “puri”. L´ esito a lungo termine sul piano psicosociale è migliore di quello della schizofrenia e peggiore delle sindromi affettive. Gli esiti sono migliori nelle forme bipolari. Per la diagnosi differenziale si deve tener conto della lunghezza delle alterazioni dell´ umore, dei criteri per un episodio affettivo, il rilievo anamnestico di un periodo di almeno due settimane (per il DSM), almeno un sintomo tipicamente schizofrenico (ICD).

Psicosi acute remittenti sono quadri caratterizzati dalla presenza di sintomi psicotici, esordio acuto e andamento remittente. Sono separate dalle psicosi maggiori. Disturbo schizofreniforme: sintomi tipici della schizofrenia che possono avere o meno un esordio acuto, di una durata superiore a un mese ma inferiore a 6. c´ è una limitata compromissione sociale. La diagnosi può essere provvisoria. La diagnosi è fondata sulla necessità di considerare anche il decorso, la risposta al trattamento e la familiarità. L´ incidenza pare più elevata nei paesi industrializzati . La sua prevalenza è fino a 5 volte superiore a quella della schizofrenia. Disturbo psicotico breve: comparsa improvvisa di sintomi psicotici che persistono almeno un giorno ma meno di un mese. Non è dovuto a sostanze o a malattie organiche. Può essere o no preceduto da eventi stressanti. Se c´ è evento stressanti, in passato veniva chiamato psicosi reattiva breve. L´ esodio è fra i 20 e i 30 anni.

Psicosi puerperale: la sua autonomia diagnostica è oggi messa in discussione dai moderni sistemi di classificazione. Fa riferimento a una condizione clinica con esordio acuto di sintomi psicotici che si verificano nel post partum. Le pazienti appaiono disorientate, perplesse, in stato sognante senza però significativa compromissione delle funzioni cognitive. Al suo sviluppo concorrono diversi fattori di ordine biologico, genetico e ambientale. Psicosi cicloide: sintomi psicotici non ascrivibili né a quadri a quadri schizofrenici, né a quadri affettivi. Non compare nel DSM-IV, ma ICD si riferisce ad essa. La sindrome è caratterizzata da polimorfismo sintomatologico con disturbi del pensiero, del comportamento, alterazioni e oscillazioni dell´ umore. E´ più frequente nelle donne. Si trattano come disturbi dell´ umore con manifestazioni psicotiche. Disturbo psicotico non altrimenti specificato: raggruppa tutti i disturbi con sintomi psicotici che non configurano però in un quadro clinico specifico. Previsti dal DSM-IV-TR

I disturbi deliranti Sono disturbi a carattere psicotico caratterizzati da deliri. Bisogna fare distinzione fra:

quadri deliranti ad impronta cronica, buona conservazione nel tempo delle caratteristiche di fondo della personalità e di funzionamento sociale adeguato quadri psicotici con sintomatologia multiforme ed evoluzione ingravescente (spettro schizofrenia) quadri psicotici in cui la componente dell´ umore è preminente (spettro psicosi maniaco-depressiva)

I deliri sono spesso monotematici e per lo più plausibili. La compromissione sociale è minore rispetto alla schizofrenia. Kraepelin nel 1896 inserisce il gruppo delle parafrenie come varietà della demenza precox mantenendo come categoria distinta la paranoia. Nella sesta edizione egli considera la variante forma paranoidea suddivisa in forme ebefrenica e catatonica. nel 1909 classifica a parte anche le parafrenie. Kraepelin distingue fra:

1. variante paranoidea della demenza praecox: distinta nei tipi mite e grave, è caratterizzata da deliri bizzarri scarsamente organizzati, allucinazioni spesso presenti, cambiamenti di personalità più o meno marcati.

2. paranoia: delirio cronico senza cambiamenti di personalità 3. parafrenia: deliri fantastici e allucinazioni ed evoluzione demenziale

Il seguito si vede un dibattito tra un´ impostazione nosografica quantitativa (vedono solo differenze graduali fra schizofrenia, personalità abnormi e normalità. Nella sua estremizzazione non fa distinzione tra nevrosi, schizofrenia e sviluppo di personalità) e una qualitativa (basata sul concetto di processo). Il disturbo è relativamente raro ma è difficile disporre di dati epidemiologici attendibili. Non si sono dunque differenze sicure sui sessi. Probabilmente, tali disturbi sono legati ad alterazione del flusso ematico cerebrale. Sono fattori di rischio: scarsa cultura, eventi stressanti,perdita ruolo sociale, deficit sensoriali, isolamento sociale ec... Paranoia: caratterizzata da una fondamentale inguaribilità e la persistenza delle idee deliranti. Sono forme deliranti lucide prive di allucinazioni e di dissociazioni. L´ inizio del quadro è caratterizzato da scontentezza , convinzione di essere trascurato , incompreso. Si sente estraneo, mantiene relazioni fredde a volte ostili. Nell´ intimo è convinto di essere nato per qualcosa di speciale. In seguito i pensieri morbosi influenzano la percezione. Il soggetto diventa diffidente e inizia a credere che il mondo (singole persone o associazioni) ordisca contro di lui. Ci sono anche idee di grandezza e il soggetto tende a rilevare che le persone riconoscono più o meno apertamente la superiorità della sua persona e della sua posizione. La paranoia può essere anche erotica, ovvero il soggetto pensa che una persona dell´ altro sesso di elevata posizione sociale (reale o supposta), gli presti un´ attenzione particolare. Il delirio può durare a lungo e senza che nelle altre azioni si noti nulla di anormale. Nel decorso ulteriore si aggiungono talvolta disturbi psicosensoriali sognanti. Le immagini deliranti prendono avvio da interpretazioni morbose di avvenimenti reali. Possono presentarsi temporaneamente allucinazioni uditive. Una parte importante è affidata alla falsificazione della memoria. Tali idee non si riescono a rimuovere. L´ umore è in stretta relazione con le rappresentazioni deliranti e spesso l´ umore cambia per motivi deliranti. Talvolta sopraggiungono anche idee di suicidio. Il loro comportamento può apparire per lungo tempo senza alterazioni anche se la loro vita appare strana. E´ molto riservato nelle sue espressioni ed evita domande incalzanti. Cerca di nascondere a lungo le sue idee deliranti.

Il decorso ulteriore della malattia è di regola molto lento. Conducono spesso una vita instabile, avventurosa. Solo

nel corso di parecchi decenni si manifesta una debolezza psichica che aumenta lentamente e una diminuzione dell´ attività intellettuale mentre il sistema delirante si estende. Per la diagnosi (secondo il DSM-IV-TR) il disturbo deve durare almeno un mese. Sempre secondo il Dsm i deliri possono essere erotomatici, di grandezza, di gelosia, di persecuzione, di somatizzazione, misto e non specificato. Parafrenie: hanno carattere fantastico, non c´ è sistematizzazione dei deliri, buon adattamento complessivo alla realtà, assenza di evoluzione deficitaria, frequente presenza di esperienze allucinatorie. L´ inizio del quadro è talvolta insidioso , talvolta a sviluppo rapido. Nel periodo di stato c´ è una iperproduzione del pensiero magico. In momenti successivi possono esserci temi di persecuzione e grandezza. Le capacità cognitive non sono colpite. L´ evoluzione avviene nel corso degli anni. Psicosi allucinatoria cronica: definita anche follia sensoriale e paranoia allucinatoria. Il nucleo del delirio è formato da voci udite e le esperienze dispercettive. L´ inizio tende a essere acuto. Sono presenti anche echi, furti del pensiero e giochi di parole. A volte si hanno fenomeni minori. Si manifesta anche automatismo sensoriale e sensitivo con allucinazioni. I deliri sono organizzati in modo tematico. Si conservano le capacità cognitive e i rapporti con il mondo reale. Vi sono la possibilità di ricadute. Folie à deux: deliri paranoidei che colpiscono persone che mantengono fra loro stretti legami affettivo-emotivi e vivono in ambienti che , sono scarsamente comunicanti con l´ esterno. Vi è un induttore di psicosi, colui che sviluppa primariamente il disturbo ed è di solito l´ individuo dominante, e un infettato che la sviluppa secondariamente essendo dipendente emotivamente. Sono presenti anche forme multiple di psicosi indotta in cui le persone partecipanti sono più di due. Nella terapia occorre separare i soggetti e trattarli con i farmaci.

Per il DSM-IV-TR la paranoia coincide con i disturbi deliranti, la follia a due è un´ entità a sé e la psicosi allucinatoria è un disturbo psicotico non altrimenti specificato. i disturbi paranoidi di personalità sono classificati a parte. I disturbi deliranti per ICD-10 sono suddivisi in disturbi deliranti consistenti, disturbi psicotici acuti e transitori, disturbo delirante indotto e due categorie residue per casi non classificabili. Per la paranoia sono previsti altri 3 temi deliranti ( persecutorio, ipocondriaco, grandioso). La durata minima prevista è di 3 mesi. Da ricordare anche che i deliri paranoici non sono bizzarri come quelli schizofrenici, sono più strutturati. Sono rari altri sintomi positivi, manca l´ incoerenza ideativa e l´ appiattimento affettivo dello schizofrenico. Il decorso varia da alcuni mesi a un andamento cronico persistente, con eventuali oscillazioni di intensità. Sono possibili anche remissioni pressoché complete. La compromissione sociale è relativa al contenuto dei deliri. Le relazioni sociali possono essere compromesse. Talvolta possono esserci comportamenti violenti o aggressivi. Le condotte antisociali sono complicazioni non rare. Talvolta può svilu